摘要

伴年龄相关性调节不足的屈光不正人群，在接受激光角膜屈光手术后摘掉矫正屈光不正眼镜的同时，需要避免因出现老视症状而过早配戴“老花镜”。因此，该人群在激光角膜屈光手术围手术期需要进行更为严格的术前筛查，采用更为合理的个性化手术方案和术后护理模式，方能获得满意的手术疗效。为此，中国医师协会眼科医师分会屈光手术学组联合中华医学会眼科学分会相关专家，在总结临床经验的基础上，参考国内外相关研究结果，经过认真讨论和反复修改，形成本共识意见，旨在为临床规范开展激光角膜屈光手术矫正伴年龄相关性调节不足人群的屈光不正提供指导和参考。

介绍

老视前期：35~45岁；老视早期：45~52岁；老视晚期：>52岁。

目前全球有近四分之一人口受老视的影响。到2030年，因人口老龄化，全球将约有21亿老视人群；若包括年龄相关性调节不足者，则罹患老视的人口比例将会更高。

临床对于年龄相关性调节不足及老视的矫正，分为非手术和手术两类方法。

非手术方法：配戴框架眼镜和角膜接触镜；

手术方法，按照手术部位，分为角膜、晶状体及巩膜3种手术，现阶段较成熟的手术方法是前2种。

1. 晶状体手术：多用于55岁以上的老龄群体或晶状体密度增高、混浊影响视力者；
2. 角膜手术：适用于40岁左右老视前期至52岁处在老视早期的群体，晶状体依然较透明且存在部分调节功能，更适合角膜手术。

目前对于伴年龄相关性调节不足屈光不正患者，激光角膜屈光手术根据术后状态有3种设计方案：

1. 双眼近视方案：术后双眼轻度近视状态；
2. 单眼视方案：术后单眼视状态，即主视眼为正视状态、非主视眼为轻度近视状态；
3. 优化单眼视方案：术后优化单眼视状态，即主视眼正视状态，非主视眼为轻度近视状态，并引入一定程度的负球差。

一、 适应证、禁忌证及术前谈话要点

遵循激光角膜屈光手术的总体原则。不同设计方案的手术适应证、禁忌证有所不同，术前谈话也应具有不同的侧重点。

（一）适应症

1. 年龄约40岁、伴年龄相关性调节不足的屈光不正（近视、远视及散光）。

2. 建议矫正屈光不正度数

（1）双眼近视及单眼视方案：近视度数≤8.00 D，散光度数≤3.00 D，远视度数≤3.00 D。

（2）优化单眼视方案：近视度数≤6.00 D，散光度数≤3.00 D，远视度数≤3.00 D。

3. 心智健康，对所选择的手术设计方案有正确的认知，对手术疗效有合理的期望。

（二）禁忌症

1. 绝对禁忌证

（1）非年龄相关性调节不足者。

（2）其余同激光角膜屈光手术绝对禁忌证。

1. 相对禁忌证

（1）年龄超过60岁或已出现年龄相关性白内障，但尚未明显影响视力。

（2）除年龄相关性调节不足外，存在调节参数紊乱、集合不足等双眼视功能明显异常。

（3）存在明显不规则角膜散光。

（4）其余同激光角膜屈光手术相对禁忌证。

（三）不同手术设计方案应该注意的问题

1. 双眼近视方案：适用于日常工作和生活，以视近需求为主，并能接受视远时戴镜；或术前长期保持双眼近视欠矫状态，以及不接受单眼视方案或不适应单眼视者。

2. 单眼视及优化单眼视方案：适用于希望通过手术达到大部分时间全程摘镜的目的，并可耐受一定程度单眼视者。弱视、斜视以及既往接受过斜视手术为相对禁忌证。优化单眼视方案的相对禁忌证还包括瞳孔过大、过小以及不规则或无张力瞳孔。

（四）术前谈话要点

1. 详细了解患者的工作和生活习惯。
2. 明确手术目的，建立合理的手术预期。
3. 手术的局限性，如术后早期远视力下降、远期效果波动以及随年龄增长和老视度数增加仍需配戴“老花镜”等。
4. 强调术后同时使用双眼时，不必频繁比较双眼视力，以尽快适应单眼视。
5. 强调术后仍可能需要戴镜，尤其开车时可能需要配戴矫正近视的眼镜。
6. 强调无法适应单眼视状态的处理方法，可能需要二次手术治疗。
7. 说明对日后行白内障摘除术、人工晶状体置换术可能的影响及处理方法。
8. 手术可能出现的并发症及处理方法，包括增效手术。
9. 术后注意事项。
10. 签署手术知情同意书。

二、术前检查要点

（一）重点检查项目

1. 视力及验光检查

2. 主视眼测定

3. 双眼视功能检查

4. 干眼检查

5. 眼前节裂隙灯显微镜检查

6. 玻璃体和眼底检查

7. 角膜地形图和角膜断层扫描图检查

8. 瞳孔检查

（二）个性化检查项目

1. 双眼近视方案：该方案的术前检查重点是双眼试戴眼镜模拟评估。

2. 单眼视及优化单眼视方案：

1) 完成显然验光后，可参考图1在综合验光仪上行单眼视耐受性检查（双眼屈光参差耐受性检查度数约为+1.50 D）。

2) 根据单眼视耐受性检查结果行双眼试戴眼镜模拟评估，推荐使用角膜接触镜。

3) 拟采用优化单眼视方案时，在完成上述单眼视耐受性检查和双眼试戴眼镜模拟评估的基础上，还须了解角膜前表面波阵面像差情况，尤其球差。

单眼视耐受性检查流程

（三）禁忌症条件允许时建议检查以下项目

1. 全眼的主观和客观视觉质量检查；

2. 检查和绘制离焦曲线；

3. 角膜生物力学检查；

4. 眼前节及后节相干光层析成像术检查；

5. 角膜内皮显微镜检查；

1. 超声生物显微镜检查。

三、手术设计原则与方法

（一）双眼近视方案

双眼均保留一定的近视屈光度数，以补偿调节力不足。

（二）单眼视方案

− 可采用的激光角膜屈光手术术式包括角膜板层手术，如FS-LASIK，SMILE™；

− 角膜表层手术，如PRK, Trans-PRK, LASEK等；

− 主视眼看远，目标屈光度数设计为平光；非主视眼看近，目标屈光度数设计为约-1.50 D。

（三）优化单眼视方案

1. Q值调整模式

− 主视眼看远，目标屈光度数设计为平光，目标Q 值与术前一致；

− 非主视眼看近，目标屈光度数可根据患者的需求及耐受度设计为约-1.50 D，目标Q值较术前改变-0.60，最高负值为-1.00。

2. 激光融合视模式

− 主视眼看远，目标屈光度数设计为平光；

− 非主视眼看近，目标屈光度数通常设计为约-1.50 D；

− 若在术前双眼试戴眼镜模拟评估中，患者对该屈光参差度数难以耐受，则须进行适当调整；

− 按照实际测量的调节幅度并参照功能年龄设定球面像差值。

3. 混合双球面微单眼视模式

− 激光消融角膜成多焦点状态，即中央区设计为看近，周边区设计为看远；− 主视眼目标屈光度数为平光；

− 非主视眼为100%多焦点设计，目标屈光度数为-0.90 D；

− 多焦点所引入的球差数据源自与激光设备匹配的眼前节分析系统，自动生成补偿值。

（四）术前双眼远视状态

视力模糊最常见的原因是角膜弧度和眼轴长度不匹配。在激光近视手术中，通过使用低温激光精准切除一定数量的组织，使角膜弧度与眼睛其余部分的形状吻合，从而产生清晰的视觉。

四、 术后处理与疗效评估

（一）术后常规处理原则

1. 共性处理原则：同常规激光角膜屈光手术后处理原则。

2. 个性处理原则

1) 干眼；

2) 角膜上皮功能障碍。

（二）手术疗效评估及其处理

1.疗效评估项目

1) 视力；

2) 屈光度数；

3) 双眼视功能。

2. 疗效评估及处理方法

1) 双眼近视方案

− 最主要的问题是远视力不满意，结合术前谈话所告知内容，进一步解释远视力和近视力的取舍，配戴合适的远用框架眼镜；

− 若上述处理无法解决远视力不满意问题或不能接受者，可酌情行补矫手术。

2) 单眼视及优化单眼视方案

− 常规单眼视方案手术后最易出现的问题是双眼融合困难，其发生频度和程度随双眼屈光参差程度的增大而增加。优化单眼视方案可降低双眼融合困难的程度和发生频度，但由于引入了球差，部分患者可能抱怨术后视觉质量有一定程度下降。

− 处理方法：多数患者可逐渐适应并耐受，部分患者需要进行双眼平衡及脑知觉训练。明显不能耐受单眼视或因视觉质量明显下降而不能耐受者，可酌情再次行个性化手术进行矫正。

3) 随时间近视力下降随着年龄增长、调节力进一步下降，可出现术后近视力逐年下降的现象。当影响生活和工作时，经与患者充分沟通，可给予进一步处理，但应遵循以下原则：

i. 配戴合适的老视矫正眼镜；

ii. 再次给予加强角膜屈光手术，增强调节补偿疗效，患者筛选原则同本手术；

iii. 对于老龄或晶状体混浊者，可考虑行晶状体摘除联合人工晶状体植入手术。

随着我国激光角膜屈光手术整体质量水平不断提升，对于伴年龄相关性调节力下降的屈光不正人群可根据其需求，经过严格筛选和评估，合理选择不同的设计方案进行规范化激光角膜屈光手术，以期有效提高该人群的术后视觉质量和满意度。